基于信息共享的电子病历

一、前言
电子健康记录经过二十多年的发展，从以图像为基础的病历计算机存储（Computer-based Patient RecordCPR）发展到以数字化为特征的电子病历（Electronic Medical Record，EMR）．21世纪进入了以共享为核心的电子健康档案（Electronic HealthRecord，EHR）新阶段。
1980年提出了计算机化病历的概念，1990年电子病历系统开始应用。自1991年美国医学研究所（Institute OfMedicine IOM）发布了电子病历的有关研究结果后电子病历的应用得到了广泛的重视。
国际电子病历学会（the Computer-based Patient Record Institute，CPRI）对电子病历的定义为“获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术”。通过比较和分析．电子病历可以定位为：以数字化形式采集、存储、管理、传输和再现的医学电子信息载体它记录有关病人健康、医疗和护理状况的全部医疗数据；它能进行多媒体信息综合处理，并具有信息共享、网络通信、决策支持等功能。
初期的计算机化病历（CPR）基本上是将纸张的记录用电子形式替代。实际上，一些医疗机构就是将病历文档通过扫描成为数字图像进行存储。尽管这样的CPR应用受到一定的限制（例如信息的检索和利用比较困难），但是 CPR实现了病历的电子化并保留了病史记录的原始形式，有着不可磨灭的功绩。
随着临床医学信息化的不断发展信息利用效率不高的CPR不能满足医生和医疗管理部门的需求。以满足临床需求为目的的电子病历（EMR）应运而生。EMR是以数字形式获取病人的各种医疗信息并加以管理和应用。数字化信息便于管理可以以不同的形式表示和显示，并进行各种数据操作、查询和统计等。“以医疗为中心”的EMR是根据医院（医疗机构）治疗业务流程和需要设计．满足了医院业务和管理的要求。
电子健康档案（EHR）是以个人健康、保健和治疗为中心的数字记录是以人为本“的数字化健康档案。EHR归属于个人，是真正意义上的个人终身健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。EHR将为提高病人的安全提高医疗质量改善健康护理推进病人康复和降低医疗费用而做出贡献。
EMR存储了病人在就诊过程中的大量医疗数据，是EHR的重要组成部分和医疗信息来源。目前大部分的医院没有EMR系统即使有也是各不相同难以实现数据共享。为此，开发信息共享型电子病历是实现医疗信息共享、推进电子健康档案的当务之急。
二、社会需求驱动
随着我国《城镇职工基本医疗保险办法》的实施医疗消费行为多形式、多渠道和多方位的特征日趋明显．强制性、被动性和导向性的医疗消费模式发生了较大的变化。病人有择医的自主权．选医生、选医院使医务人员和医院面临竞争，而病人得到优质服务。针对病人的合理需求在社会医疗信息共享需求的驱动下上海瑞金医院开发了信息共享电子病历系统。该系统充分利用公共网络资源，实现不同医院、不同系统之间已有的医疗信息资源的共早。
2003年12月上海第二医科大学附属瑞金医院神经内科脑干出血、高血压三期女病人(RJ-6)
转入上海瑞金医院集团卢湾分院神经内科继续治疗。来自瑞金医院信息系统(Hospital InformationSystem, HIS)、医学实验室信息系统（Laboratory Information System，LIS）、医学图像存档和传输系统（Pic-ture Achieving and Communi-cationSystem, PACS)和放射科管理系统（Radiology InformationSystem ．RIS)的RJ-6病人信息：病人基本信息、病史首页、首次病程录、出院小结、48项检验数据、19幅C丁影像和放射科报告经过”信息共享电子病历系统’‘生成基于XML的EMR，并进行数据加密、压缩和打包，通过上海市卫生信息网．仅用几分钟就安全地传输到上海瑞金医院集团卢湾分院。通过解压和解密，RJ-6病人的医疗信息完整地显示在神经内科主任的面前。 病人医疗信息的及时到来．为病人的继续治疗提供了可靠的依据．同时可以避免不必要的重复检查．不仅减少了病人的伤痛而且节约了医疗费用。首例电子病历网上成功传输标志着我国的医疗卫生信息化将进入电子病历的新阶段。在国内首先实现了病人转院时，以电子病历形式进行病人医疗信息的传递，同时也是通过公共网络进行信息共享型电子病历传输的零的突破。