医院信息化的现状与进展 (4)
2006-04-04 22:20:44 作者：
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面向临床的信息系统
门诊和病房医生工作站进展
新《规范》重点增加了门诊和病房医生工作站部分，但是没有正面论述电子病历(EPR)。近年国内病房医生工作站发展较快，一些医院甚至已经取消了病人住院期间的纸张病历，待病人出院时统一打印。这种使用方法在法律上有很大问题，即使使用了数字签名技术，国家也没有相关法律支持，尤其是举证倒置的新法律，不会支持电子文档，有可能使医院败诉。新《规范》强调了在国家没有出台电子签名相关法律之前，以打印并签名的文档作为法律依据。
从技术上看，国内HIS公司开发的主要是基于正文的电子病历(EPR)系统，有些使用SNOMED进行关键字标引，大量使用模板技术帮助临床医生简化病历输入，这种系统基本可以满足临床需求，需要改进的是进一步细化程序，提供更丰富的功能。目前一些公司尝试基于知识库的电子病历系统，这代表了EPR的发展方向，技术上难度极大，国外也没有十分成熟的系统，需要投入更多的人力物力进行研究。真正意义上的医生工作站应该满足临床医生的各种需求，能够获取病人的各种信息，因此，我们离真正意义上的医生工作站和电子病历还差得很远，这是HIS中最有意义的一部分研究工作。
门诊医生工作站是很难的系统。严格地讲，国内还没有真正意义上的门诊医生工作站，因为还没有一家大型医院解决了门诊医生输入病人临床描述和诊断的问题。国外医生都有自己的专职秘书，专门负责录入，而国内根本不可能实现。国内门诊医生每天要看大量病人，根本没有时间录入门诊病历。目前国内门诊医生工作站主要支持医生录入门诊处方和检查/检验申请单，支持检查/检验结果查询，有些医院开始支持病人图像存取(PACS)。
门诊和病房医生工作站的实施难度很大。原来由门诊收费员和病房主班护士录入处方或医嘱，由于人员相对固定，比较容易管理和培训，使用熟练后错误较少。临床医生流动性很大，人数众多，管理和培训十分困难，极易产生录入医嘱/处方错误，在实施中应该小心谨慎，逐步扩大试点，不宜一步到位。门诊医生录入，比较手工开处方，在时间和工作量方面具有一定优势，是门诊医生愿意使用的重要基础，熟练用户还比较欢迎。
门诊医生工作站的使用改变了门诊信息系统的流程，为建设完整的门诊信息系统奠定了流程基础。广东和福建在这方面走在了全国的前面。福建较普遍地使用了带钱的IC卡，进行了有益的尝试。
门诊/病房医生工作站的建设，为建设临床决策支持系统创造了条件，国内较早实现的是用药咨询，相信在市场的刺激下，还有更多更好的系统出现。国外十分重视这方面的工作，这与临床学科的进展紧密地联系在一起。近年，循证医学(Evidence Based Medicine)、临床诊疗指导(Clinical Guideline)、临床诊疗路径(Clinical Pathway)等重要的临床诊疗管理方法，都需要计算机的支持，以提高临床的诊疗水平。医院的核心竞争力来自医疗质量的提高，计算机在此可以发挥重要的作用，这就是临床决策支持。
