四、电子病历的主要技术
完整的电子病历系统是非常复杂的，其功能至今也没有一个确切的范围，会有一个长期的不断发展的过程。就当前来说，需要重点对以下几方面的技术进行研究：
（一）电子病历的结构
病历包含的内容种类很多：首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存贮，也有文件方式存贮。作为电子病历，要考虑调用和检索统计的方便，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。
（二）病历信息的安全机制
病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人。它要实现对信息的使用者进行授权，哪些人对哪些信息可以修改，哪些人对哪些信息可以阅读；同时对一些重要的操作要进行追踪记录。
（三）存储体系及备份方案
毫无疑问，病历信息需要长期保存。但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。
（四）建立医生工作站系统
病历数据的采集和使用集中体现于医生的日常工作中，电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系统。医生工作站按使用对象可以分为住院医生工作站、门诊医生工作站和各种专门医生工作站。其中住院医生工作站是功能最为综合的一种。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。由于病历涉及的信息繁多，而电子病历的发展是一个长期过程，实现医生工作站的关键问题之一是建立信息及功能集成的框架。通过该框架，对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行，又可以将信息与功能集成到一起，从而便于医生工作站的扩充，自动适应未来新功能。
医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共模板，也可以有私有模板；词库可以事先收集好，也可以进一步提供自学习功能，自动或半自动提取词库。另一个很有发展前途的输入方法是语音输入，目前该技术已趋向于实用，在医学专门领域，有望达到实用化。
（五）符合Internet标准的远程病历阅读手段
为了提供标准统一的病历阅读工具，实现远程网上病历阅读，可以使用Internet的WWW技术，提供病历阅读手段。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅。这方面的技术已经具备，难点是如何将各种信息组织到一起。
（六）病历数据标准与交换方法
电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订医疗项目术语标准以及院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。这需要制订一系列的标准和规范，需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。
关于电子病历系统究竟应该包括哪些功能，目前还缺乏统一的定义。电子病历是一个继续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。目前，实现电子病历的软硬件技术已经具备。电子病历的研究需要领导机关、医护人员和工程技术人员共同参与。我们应该抓住当前的有利时机，多方配合，力争在较短的时间内，建立起电子病历的框架，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下基础。

参考文献 1.Institute of Medicine, The Computer-Based Patient Record, National Academy Press, 1997,pp55-56