摘要
本文给出了建立电子病历的目的、电子病历的分类，以及设计和实施时必须考虑的技术要求、实施原则。最后给出住院电子病历的一般要求。
关键词
电子病历 　医院信息化

电子病历是医院信息化较高级阶段所要执行的功能，也是国内外医院管理者和医院信息开发者所十分关注的问题。电子病历涉及面广，设计和实施比较复杂。上海中山医院在医院信息化、开发实施医院信息系统的同时，也考虑到电子病历的开发，初步开发了一个模板。本文主要讨论电子病历的设计和实施方案。
一、实现电子病历的目的
1.电子病历首先是为医疗服务，是病历无纸化的要求，所以要能记录病人的全部资料，并符合病案管理的要求。
2.电子病历也要为教育和科研服务，病历中的某些内容要有利于统计分析。
3.电子病历要与医疗保健及社区保健相适应，要便于在医院间及医院与社区之间共享。
4.电子病历也要能有利远程医疗咨询或远程教育，便于传输、存储及显示。
二、电子病历的种类
电子病历大致可分为门急诊电子病历、住院电子病历、个人电子病历、社区电子病历和远程医疗电子病历等。
1. 门急诊电子病历。此种病历主要满足门急诊需要，是病人复诊和医师随访的重要依据。门急诊电子病历内容应包含门急诊就诊的全部内容，包括病程记录、化验及检查等。
2.住院电子病历。住院电子病历应包含完整病历的全部内容。包括病史首页、入院记录、病程记录、化验和检查资料等。要便于医师调用、统计分析。
3.个人电子病历。个人电子病历应是每个人从出生到死亡的病历资料的记载。包括不同医院就诊，不同诊所就医的全部内容。内容包括健康资料、预防资 料、门急诊就诊资料和住院出院小结（附重要检查资料）等。个人电子病例能在各医院间通用，方便远程就医。
4.社区电子病历。社区电子病历是在社区范围内，社区医疗机构对范围内每个人的预防、保健、医疗资料的集成。可以作为一个医疗机构的形式，储存自己的电子病历，也可以作为社区范围内个人电子病例的综合储存机构。
5.远程医疗电子病历。为远程医疗会诊或咨询需要，包括病史资料、影像资料、会诊意见等，能通过各种途径传输。
三、电子病历的技术要求
1.输入或引入。包括从外部数据库（SQL Server，Foxpro等ODBC兼容数据源），手工/语音录入，扫描/数字化，专用端口（DICOM接口，Video接口和检验仪器串口等）进行导入，数据类型包括文本、数据表、图像、视频、DICOM图像/视频和专用格式数据等。
2.显示/打印。包括文本内容显示（纯文本/格式文本显示），电子表格，数据表，图像、视频、检验报表、历史跟踪曲线图，状态图等显示方式。
3.存贮和传输。能通过局域网、广域网或卫星等方式传输，能在医院服务器、社区服务器、个人PC机上存贮。能存贮在个人光卡上，形成一个高效、方便取存的广泛联系的电子病历存贮传输网络。
4.安全要求，由于病人信息属于个人的隐私信息，也属于医院医疗级的保密信息，电子病历还需有加密和安全保护功能。还需采用数字证书技术，保证医师签名的合法性。要保证有权限的医师浏览病历和增加新的病历资料，还要确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病历。

[1] [2]