电子病历任重道远

　　作为临床医生，笔者参与了医院信息系统（HIS）的研究开发，对电子病历（EPR）的发展特别关注。

　　作为HIS重要组成部分，电子病历的使用已成为一种趋势。电子病历不仅仅是对病人医疗信息综合性的集成，更重要的是其具有可再利用性，可成为教学、科学研究的资料。适应循证医学成为电子病历的必然发展方向，也就是说我们要解决的不仅仅是如何使用电子病历，而是如何充分利用好电子病历的问题。

　　电子病历在国外已经发展到专家智能系统阶段，但由于系统过于庞大，具体实施中还有相当长的路要走，所以在国外仍是处于探索研究阶段。循证医学是以临床资料实证为基础的医学科学，这就要求电子病历能够体现规范系统化的治疗、准确详尽的病历记载、便捷的查询统计。而多层结构化的病历记录形式能够充分满足这一要求，在技术实现上并不困难，障碍主要来自人们接受的习惯思维上和我们现行的卫生管理规范体制上。

　　这里给大家举例说明多层结构化的病历。比如我们描述患者头痛，主诉为：右颞部持续性疼痛半天，在多层结构化的病历中我们通过下拉菜单，先选择出“身体部位”，在子菜单选择头痛，再相继选择右侧、颞部。时间栏内录入准确的时间6小时20分钟。对相关事件的描述表现为有或无。同时，各种辅助检查结果的报告也不应是一份结论性和数字结果，而应是一种数据量化标准的模式，把文字录入式的描述降到最少。这样在未来进行医学统计时，通过检索条件的任意组合可查询出我们所需的资料。如果直接与相应的医学统计软件如EPI、SAS等关联一起，我们甚至不夸张地说，在一天之内写出一篇高质量的学术论文并非难事。

安贞医院心脏外科自己开发的专科电子病历，初步体现出了循证医学的思想。在系统中甚至可以查询到相关先心病手术患者心脏补片大小，对病历进行有关的（组合后的）统计学处理。看到医生在收到检验检查结果后，在电子病历中再一个一个录入相关数据的艰辛程度，让我们切实地感受到推广实施基于循证医学的电子病历的迫切性。

　　建立结构式的知识库是实施电子病历的前提，这是个庞大的工程，不是一两家大医院或一个地区的部门能够完成的，需要政府部门组织协调，投入必要的资源方可实施。美国医学知识库中有关内容是将20世纪60年代以来所有公开发表的医学论文关键词作为数据字典。

　　中国是世界上病源、疾病种类最为丰富的国家，却一直没有在世界上拿出令人信服的大型样本统计结果或某种试验方案，只是以协作组成员身份参与相关项目的研究。这不能不说是我们中国医务工作者的悲哀。希望基于循证医学的电子病历为我们带来新的转机。

　　医学信息的标准化是实施HIS和EPR的基础，卫生部已经组织编写了相关医学术语标准名词以及相应的代码，现阶段尚未推广。北京、上海等地卫生部门也正在组织编写或已完成有关医学术语和操作标准名词和代码。这种缺乏规范性的工作令人担忧，虽然在局部区域实现了统一，但不能在全国范围内达到共同的定制。笔者主张除我国特有的中医学以及相关的医学标准名词外，应该与国外医学标准名词和代码一致。同时，应抛弃不适应时代发展的名词尤其是医嘱名称，如：某某护理常规、护理级别（本身属于护士护理计划的范畴）。

　　在实施电子病历过程中，最为重要的是让人们正确地认识到什么是电子病历，必须以全新的思维和理念来看待电子病历。笔者曾以新瓶难装旧酒来比喻电子病历实施的困难，真切地呼唤体制的革新。许多学者现在已经充分意识到观念和体制的僵化与滞后是中国电子病历实施的瓶颈。没有法律、法规上的保障，让众多医院对电子病历望而却步，而且在医疗纠纷日益增多的情况下，尤其给电子病历实施增加了难度。中国实施电子病历的漫漫之路还要走多久？