浅谈电子病案开发应用中的几个问题

广东医学院附属医院广东省湛江市524001 梁耀
〔 摘要』 电子病案是医院信息系统的核心，本文提出了电子病案标准化的几个值得借鉴的系统。阐述了电子病案在开发应用中智能化问题，电子病案标准模板改良问题，电子病案安全性问题，对应用的现状及解决问题的对策作了分析探计。
〔 关性词』 医院信息系统电子病案。
我国的医院信息系统（HIS ）从20 世纪80 年代

开始普及发展，目前部分医院已开发出适合本医院的信息系统并在网上运行，国外有一些卫生机构将HIS 划为二种：一种是早期的以管理信息和费用管理为主信息流的医院管理信息系统（Hosnital Man - agement Information System HMIS ) ；第二种是以病人为主信息流的临床信息系统（Clinic Information Sys - tem CIS ）。研究表明今后HIS 发展的趋势将转向CIS 的开发和利用。临床信息系统包括电子病案（CPR ) 图像传输（PACS ) ，实验室检查和仪器传输系统以及远程医疗等人机交换系统，它是用于临床信息管理的大型数据库应用系统。电子病案不单是医疗记录的新工具，而且是提高医疗质量和效率的新技术，是对病人进行医疗记录的最重要的临床信息组合，在电子通信环境下，实现这种信息的共享。电子病案是21 世纪医院信息系统（HIS ）的核心。
一、建立电子病案的意义
以电子病案为核心的医生工作站满足了临床医生在诊疗各个阶段所需信息，各科室的医生皆可通过帐号和口令在任何一台授权的工作站访问到所需的信息，其意义在于；1 ．各科医生的诊疗记录通过医生工作站的录人、存贮、信息通过工作站皆能查询到，真正将责任落实到每个医生，减少一些医疗事故的发生，提高医疗水平。另外院方也可以此为依据对医生的技术水平进行测定。2 ．临床与临床之间，临床与检验科室之间信息通过网络传输，医生可通过授权的工作站快速获取来自各方面的临床信息，使对病人的诊疗更加及时、快速、从而提高医疗质量。3 ．检验科室的仪器设备通过数据接口连接到计算机上，再通过网络与工作站互联，可减轻临床医生的手工填写申请单及检验医师填写报告单的劳动强度，病历模板和医嘱套餐的使用也大大减轻医护人员的工作量。4 ．电子处方可防止处方出错，及时了解药品存量，控制药品的使用情况和药品收费情况。5 ．医院各职能部门通过网络查询，及时掌握医院人、物流和医疗质量情况，有利于医院管理，院长决策查询系统有助于提高管理水平和决策水平。二、电子病案应注意做好
记录病案的医学术语，有诊断病名、症状、病态、检查项目、检查结果等各式各样的同义词和类义词。如果同一疾病使用不同术语则会归类于不同的疾病中，从数据库中检索记录某症状的病人，也会因记录用不同术语而发生困难。很多国家在确定某些概念的标准医学术语方面的工作，早在电子病案之前就在努力进行，各国都有病名术语集、疾病编码集等，编码是信息数字化的基础，将医学术语和概念换成数字或数字组合。医学术语与编码国际标准至今没有最后确定。但医学术语― 美国标准为国际电子病案界广泛借鉴，尤其是多轴心分类编码UMLS SNOMED 和LOINC 。
（一）统一医学语言系统UMLS（Uni6d Medical Lan , age System ）是美国国立医学图书馆（NLM ）开发的，包含医学生物学术语、同义词、主要诊断编码系统和术语集，它包含了编码、术语、要领等要素，可能成为医学信息系统的结构基础。（二）国际系统医学术语集SNOMED ( Systematized Nomenclature of Htunan and Veterin 呵Medicine ）它在临床医学上有较高价值，正在进行与电子病案信息交换标准HL7 （信息交换协议）和DI - COM （数字影像和通讯标准协议）之间互换计划，有望成为电子病案标准术语集。HL7 于1994 年被纳人美国国家标准，HL7 提供了国际统一的标准，以规范医疗卫生产业信息格式，降低医院信息系统互连的成本，使医院信息系统、医疗仪器可以无障碍互联和医学数据信息的无障碍交换。也为医院各部「1 、医院间、社保、银行等不同机构、不同系统间的资源共享奠定基础。
（三）当代操作术语集C 盯（Current Procedural Terminology ）和逻辑观察标识符、名和码LOINC ( Logical observation Identifier Name and Codes ) ，后者收集了6300 个以上标本检查和临床检查常见名词的编码系统。在美国LOINC 逐渐取代了C 盯。（四）以WHO 分类为基础的，用于统计的编码国际疾病分类ICD 一9 / I CD 一10 等等

医院信息系统发展较快，但标准化的临床医疗信息开发迟缓。这是因为临床医疗信息缺乏客观判断标准，直读数字化信息量少而判断性非数字化信息量多，临床诊疗文字内容应该用医学术语 ― 编码置换，但是临床医师、护士根据所见，自由记述的临床信息与医学标准术语有很大的差别，这是我们应该努力去改善的问题，如果没有临床术语与编码标准化和普及化，那么，就没有临床信息数字化的基础，就没有信息共享、信息加工和再利用的基础。三、电子病案应逐步智能化电子病案不能仅仅是临床记录的载体，目前部分医院开发的电子病历只是简单地由手工书写改为用电脑书写病历，采用较为简单的文字编辑系统，当然，这也是一种进步，它有一定的共享性和信息利用，但我们必须认识到，电子病案不单是医疗记录的新工具，而是标准信息的聚合体，是提高医疗质量和效率的新技术，逐步提高电子病案智能化是我们的目的所在。信息录人输出越方便快捷，信息的可用量越高，智能化就越高。在电脑网络中，信息的记录是重要的，但信息的使用更加重要，大型数据库的使用有助于电子病案的智能化。四、电子病案应注意不断改良标准模板标准病历模板给病历的编辑，录人提供了方便，其缺陷是标准信息量少，结构不合理，智能性差。文本式模板，表格式模板，辞条板模板，字块组合式模板四种文体结构各有长短。文本式模板文学性好，临床医生护士易于接受，部分医院已经开发使用，问题是医生护士记述自由度大，随意性强，临床标准术语少，计算机难以用数据模型处理，更无法汇集成关系模型再由关系代数进行逻辑运算，一切信息进人计算机世界必须数据化，电子病案模板的设计应着重考虑对数据的应用，数据开采是从数据仓库元数据中利用数据访问工具和数据开采技术，挖掘有用的数据模式，而知识的发现是从数据开采获取的信息模式中发现的。表格式模板制作简便易行，容易标准化。问题是比较刻板，表述欠准确、文学性差，所以我们要对四种文体结构模板不断进行改良编制，达到标准化、信息化、智能化。五、电子病案设计应注意安全性目前国家还没有明确的法规。病案数据必须有足够的安全性、有足够的数据备份和恢复系统、各级人员的授权权限必须明确，要建立附录系统，记录病案系统的访问、存取、锁定、实施电子签名管理，制定有关的规章制度，防止非法访问病案系统，防止病案信息的损伤或改变，保证系统的安全运行。

参考文献 1 、程巧燕，电子病案的建立和管理，中华医院管理杂志， 2 阅 0 , 16 ( 6 ) . 348 一 49 。 2 、雷鸣，医院管理信息系统的建设与发展，中国医院管理， 2001 , 21 ( 9 ) . 42 3 、林彬．刘安滨，医院信息系统数据安全及措施，中国医院管理， 2001 , 21 ( 12 ) . 38 4 、刘尚云．陈绪，关于电子病历中汉字输人方式的探讨，中华医院医院管理杂志， 2001 , 17 ( 5 ) . 295 5 、齐国隆．孔令人，医疗环境电子数据交换标准 HL7v3 . 0 的新进展，中华医院管理杂志 2001 . 17 ( 6 ) . 361 一 62 .