电子病历实现技术分析

济南军区青岛一疗信息科（ 266071 ）鲁永红

济南军区总医院信息科（ 250031 ）杨钦锋

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历⁽¹⁾。特别是住院病历，在医疗、教学、科研、医院管理、医院统计和疾病预防、历史资料和法律等方面都有重要作用。医生书写的病程记录是完整病历的重要组成部分，包括入院病历、入院记录、诊断分析及诊疗计划、病程记录、转科记录等。本文以病程记录为重点，结合笔者研究开发体会，探讨了病历数据组元分类、病历段版本、病历书写器界面、打印式样、病历保密、防篡改以及病历检索对病历数据的要求等电子病历技术实现的不可回避的关键问题，与同仁交流。

 1 ．电子病历数据的组元分类

电子病历数据必须保证病历信息的完整性、面向完整病案的数字化。可是，病案首页常是表格式的，体温单是图表式的，病程记录是以文字为主、夹杂特殊标记和图形，如：术前讨论记录中可以用图形表示的具体计划口腔科牙齿缺损可以用式样的标记闭。病历表示方法的多样性为病历的数字化带来了困难。笔者研究发现，可以把整份电子病历解读成以文字为基础，表格和组件对象嵌入其中而成的文档，亦即，电子病历数据有文字、表格和组件对象三种基本组成单元（组元），其中：组件对象可以是图表、图像、数学公式等。如此分类主要基于： ① 文字和表格的检索价值高于组件对象； ② 文字和表格支持广泛，如： RTF ( Rich Text Format ）、 HTML ( Hypertext Markup Lan guage ）、 xML 〔 3 〕 （ extensibl 。 Markup Language ) ，特别是 xML 已经被 HL7 ( Health Level seven ）采用； ③ 组件对象种类繁多，需要专用解读工具，但计算机处理方式类似，如：采用微软 OLE / COM / DCOM / ActiveX 技术； ④ 组件对象一般需要较多的计算机存储资源，不与文字、表格分开容易造成计算机运算能力和网路带宽的无谓浪费。

 2 ．病历段的版本

住院病历的病程记录由医生根据诊疗活动进程多次书写而成，为描述方便，我们称一次书写的病程记录为病历段，同一病历段可以有多个自然段，但具有共同的标题、书写日期、签名。按医疗常规要求，病程记录由经治医师书写，再由其上级医师（主治医师、主任医师或科主任）修改签名；实习医师书写的病历要由其带教医师修改签名，不能代替经治医师书写的病历，归档时集中到一起附在经治医师书写的病历之后。这就要求电子病历要能够为每一个病历段保存三个版本：经治医师签名版、主治医师签名版和主任医师（科主任）签名版，结合病历段实际形成过程，解释如下：一个病历段由经治医师创建、编辑、修改，自己认可后签名，形成经治医师签名版，经治医师不能再对这个病历段做任何修改；主治医师可以对经治医师签名版做修改，包括插入（在某处新增加文字）、替换（将经治医师书写的文字修改成其他文字）、删除（删除经治医师书写的文字）、移动（将经治医师书写的文字从原来位置移动到该病历段内的其他地方）和撤销（取消自己所做的某处修改），自己认可后签名，形成主治医师签名版，经治医师、主治医师都不能再修改该病历段；主任医师仍然可以修改主治医师签名版，如同主治医师修改住院医师签字版，修改完成、自己认可后签名，形成主任医师签名版。至此，一个病历段形成过程结束，任何医师都不能再对它作修改。病历段的这三个版本以医师签名为分界．点，版本之间不同标识病历段的修改（过程）。