电子病历的现状与发展

根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。

　　在这里需要明确指出的是，电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化。它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历为医务人员提供及时准确的信息，更好地服务于患者，同时也服务于临床科学研究、医院的现代化管理、远程医疗会诊系统。

　　国内电子病历多采用word文档的形式，由医生自行选择习惯的模版，极大地方便了病历的录入，减轻了临床医生书写病历的负担，而且形式外观上也能很好地符合各地卫生行政部门的规范要求。

　　笔者曾见过国外智能化电子病历演示，界面是一个标准人的图形，当光标指向头颅时，立即出现有关头颅的症状的关键词如：头痛、头晕、外伤……当选中头痛后，立即显示相关部位：颞部、枕部……选中部位后再关联出头痛性质的描述：钝痛、锐痛……同时对出现的伴随症状进行逐一选项，当病史选项完成后，系统自动提示初步诊断（或进一步检查建议）以及推荐的各种治疗方案。
　　计算机通过数据库处理信息的方式与我们目前病历书写习惯方式有所不同。以急性阑尾炎主述为例，我们习惯的描述是“转移性右下腹痛三个半小时”，而计算机结构化语言描述为“腹部，右下部位，疼痛，转移性，3小时30分种”。很显然，后者适应了病历的查询、统计和筛选处理，尽管两者外在形式不同，但内容实质相同。我们也许不适应结构化的语言表述，但计算机所表达的患者的基本信息是准确无误的，并不影响临床的判断。

　　个人医疗信息的共享与交流是电子病历的另一个主要功能。通过网络，医生可以在家中或在世界任何一个角落随时获得患者的电子病历。因此，现在比以往任何时候都更加要求医学信息标准化。标准化后才能够实现无障碍的交流。目前，美国国家医学图书馆已经制定出了统一医学用语系统（UMLS，UnifiedMedicalLanguageSystem）。这一系统包含了近一百万个术语描述医学概念。一旦系统得以推广，将极大地促进全球医学用语的标准化。

　　同时，电子病历的安全性、保密性以及涉及个人隐私权的问题不容回避。什么人、什么部门、在何种情况下、何种职能范围内有权使用有待明确。希望出现让当事人和医生及其相关人员都能够接受的安全可靠、调取便捷的途径及其相应的制度。在技术上有过滤机制，法规上有全国甚至全球范围内的统一规范。

　　未来的电子病历将集中一个人一生中与健康有关的所有信息，因此，就发展趋势而言，电子病历不仅仅属于医院，由医生们使用，而且与科研单位、政府管理部门、保险机构等产生密切的联系，为他们呈递数据材料、提供决策参考，以便更好地为社会服务。这样，电子病历的本身就成为支持健康连续性、进行和实施保健高质性、易取性和高效性的工具。